הכרעת דין בתיק ת"פ - פסקדין

בפתח הכרעת הדין הנני מודיע לצדדים, שהחלטתי לזכות את שתי הנאשמות מהעבירה המיוחסת להן.

האישום

1. הנאשמות, אחיות במקצוען, מואשמות בביצוע עבירה שעניינה הפרת חובה של הורה או אחראי, בהסתמך על סעיפים 337 + 322 לחוק העונשין, תשל"ז-1977 (להלן: "החוק"), וזו תמצית עובדות כתב האישום:  מעונות "כרמל" ו- "סביון" בבנימינה הינם מוסדות להשגחה וטיפול בחוסים אוטיסטיים ואלה הסובלים מפיגור שכלי, כאשר מעון "סביון" מהווה גם מרכז תעסוקתי לחוסים ממעון "כרמל". נאשמת 1 שימשה בזמן הרלבנטי לכתב האישום, כאחות מעשית במעון "כרמל" ונאשמת 2 שימשה כאחות מוסמכת ואחראית משמרת במעון "סביון". במשך 7 שנים, עד ליום 16.3.04 (להלן: "יום האירוע"), שהתה במעון כרמל החוסה מ., ילידת שנת 1975 (להלן: "המנוחה"). ביום האירוע היו הנאשמות במשמרת עבודה, כל אחת במעון בו היא עובדת.  ביום זה התנהגה המנוחה, החל משעות הבוקר המוקדמות, באי-שקט, על כן היא טופלה ע"י הנאשמת 1 בטיפול חירום. בזמן יציאת המנוחה ביחד עם חוסים נוספים לפעילות בסביון, היתה המנוחה באי-שקט, השתוללה והטיחה עצמה אל הרצפה. המטפלת אסנת שפדוב (להלן: "אסנת") הבחינה במצב המנוחה, ודווחה פעמיים על כך לנאשמת 1, שלא עשתה דבר בעניין. כשהגיעה המנוחה, יחד עם חוסים אחרים, למעון "סביון", כשהם מלווים ע"י המטפלים אסנת ואחמד אסמאעיל (להלן: "אחמד"), היא הוסיפה להיות במצב של אי-שקט, זרקה עצמה אל הרצפה והטיחה ראשה בקירות ובחפצים שונים. משכשלו הניסיונות של אסנת להרגיע את המנוחה, דיווח אחמד לרעות סיני, ראש היחידה בה חסתה המנוחה במעון "כרמל", ששהתה בביתה (להלן: "רעות"), אודות מצב המנוחה, ורעות דווחה על כך לנאשמת 1. בהמשך דאגה רעות לקבל אישור לטיפול חרום במנוחה, והודיעה על כך לנאשמת 1, וזו הודיעה לאסנת ולאחמד, והפנתה אותם למרפאה במעון "סביון" ואף הודיעה על כך לאותה מרפאה. בעקבות כך הביאה אסנת את המנוחה למרפאה במעון "סביון", וביקשה מהאחיות שהיו במשמרת באותה העת, גב' דורה סליבנוב (להלן: "דורה") והנאשמת 2, אחראית המשמרת, לטפל במנוחה. משגילתה נאשמת 2 כי המינון הנקוב בכרטיס החירום של המנוחה במעון "סביון" אינו תואם למינון המופיע בכרטיס החירום שבמעון "כרמל", אזי היא סירבה להעניק למנוחה טיפול חירום. נאשמת 2 שלחה פקס למעון "כרמל", בו ביקשה לקבל את כרטיס החירום בו מופיע המינון המדויק של טיפול החירום ביחס למנוחה, ומשלא נענתה, היא שבה וביקשה זאת, ואז הנאשמת 1 הודיעה לנאשמת 2 שאין באפשרותה להיענות לבקשתה מאחר והיא עייפה לאחר שעבדה משמרת לילה וכי האחות האחראית בחופשה. באותה העת הבחינה הנאשמת 2 בחבורה גדולה בראש המנוחה, והניחה שקית קרח על החבורה, ומשהתנגדה המנוחה לכך, החלה להשתולל בתוך המרפאה, על כן הורו הנאשמת 2 ודורה לאסנת להוציא את המנוחה מהמרפאה, ובדרכה החוצה הטיחה המנוחה את ראשה בדלת החדר, ולמרות שהנאשמת 2 ודורה הבחינו בכך, הן לא עשו דבר בכדי לסייע למנוחה. המנוחה המשיכה להטיח את ראשה בחפצים שונים בכביש וברצפה, כל שעות הבוקר, עד לשעה 13:00 שאז שבה המנוחה עם קבוצת החוסים למעון "כרמל". המנוחה המשיכה, גם לאחר שובה למעון "כרמל" להיות באי-שקט והמשיכה להשתולל. הנאשמת 1 נתנה לה טיפול חירום, שלא הרגיע אותה, עד שבשלב מסוים הטיחה עצמה ברצפה וראשה נחבל. כתוצאה מאירועים אלה נגרמו למנוחה חבלות ראש קשות, והיא פונתה לבית החולים מחוסרת הכרה, אושפזה, ונפטרה ביום 21.3.12 כתוצאה מדימום תוך גולגולתי ומדלקת ריאות קשה שהתפתחה במהלך אשפוזה. כתב האישום מפרט את ההפרות המיוחסות לכל אחת משתי הנאשמות, בנוגע לחובתן לדאוג לבריאות המנוחה, ואת הפרת חובתן למנוע חבלה בגופה או פגיעה אחרת בשלומה, ונטען כי בכך סיכנו הנאשמות את חייה של המוחה, והיו עלולות לפגוע בכך בבריאותה פגיעת קבע.

2. שתי הנאשמות כפרו בכל המיוחס להן, וטענו שלא עברו את העבירה המיוחסת להן, ופעלו כנדרש מהן. מטעם התביעה העידו 7 עדים והוגשו 14 מסמכים, ומטעם הנאשמות העידו הנאשמות עצמן, והוגש מסמך אחד.

ראיות הצדדים

3. עדת התביעה הראשונה הייתה גב' אסנת שפדוב, ששימשה בזמן הרלבנטי לכתב האישום כמדריכה במעון כרמל, וכיום היא עובדת ברשת שופרסל. העדה תיארה את אי-השקט בו הייתה המנוחה, וציינה שהיא דיווחה על כך לנאשמת 1. לדבריה, היא יצאה יחד עם חוסים אחרים, וביניהם המנוחה, למעון "סביון", כאשר ממעון "כרמל" ועד למעון "סביון" קיים מרחק הליכה למשך כ- 10 דקות. לדברי העדה, גם במעון "סביון" המשיכה המנוחה באי-השקט, הטיחה את ראשה בפינות שולחן ובמה שיכלה, כדבריה, והיא דיווחה על כך למדריך אחמד. העדה ציינה, כי משראתה שמנהלת המשמרת והאחיות במעון "סביון" אינן עושות דבר בעניין המנוחה, החליטה לנסות ולסייע באמצעות מקלחות ומסאג'ים, הנחת כריות מתחת לראש ושמיכות, ואף חיבקה אותה. הפנייה למעון סביון, לדברי העדה, נעשתה או על ידה או ע"י אחמד, וזאת באמצעות הטלפון הפנימי. העדה תיארה גם את התנהגות המנוחה במרפאה, בכך שהיא השתוללה ו"הפכה את המרפאה ואת כל מה שהיה שם, החלה להשתולל ופשוט הוציאו אותה משם ואמרו שאין אישור לכדור הרגעה ופשוט הוציאו אותי משם. אמרו לי להוציא אותה" (פרוטוקול, עמ' 41 שורות 18-21). לדברי העדה, לאחר מכן היא פנתה לנאשמת 1 יותר מפעם, לפני היציאה למעון ודיווחה לה שהמנוחה אינה רגועה.

בחקירתה הנגדית ע"י ב"כ הנאשמת 1, נשאלה העדה היכן כתוב הנוהל לפיו כדי להרגיע חוסה משתולל יש להכניסו למקלחת ולג'אקוזי וכן להוציאו להליכה רגלית למעון "סביון", והעדה השיבה שאינה יודעת היכן נוהל זה כתוב. עוד נשאלה העדה מדוע לא השאירה את המנוחה במעון "כרמל" אם השתוללה לפני היציאה למעון "סביון" וענתה שהשארת המנוחה אינה בסמכותה אלא בסמכות המנהלת, וכי היא לא פנתה בעניין זה למנהלת.

בחקירתה הנגדית ע"י ב"כ הנאשמת 2 השיבה העדה שבדרך ממעון "כרמל" למעון "סביון" הייתה המנוחה רגועה יחסית, וכי כאשר נכנסו עם המנוחה למרפאה ב"סביון" הייתה לה "גולה" אחת במצח, לא מעבר לזה. העדה נשאלה מדוע לא הוחזרה המנוחה למעון "כרמל" אחרי שהוצאה מהמרפאה והמשיכה להשתולל, ותשובת העדה הייתה שהיא אינה מקבלת החלטות מעין אלו, וכדבריה: "אני לא יודעת מה לעשות באותו רגע. פניתי לכל מי שאני יכולה לפנות. אני צריכה לקבל הוראות ולפיהן אני צריכה לעבוד וזה מה שעשיתי" (פרוטוקול עמ' 52 שורות 7-8). העדה לא זכרה פרטים רבים, כגון אם המנוחה הייתה רגועה לאחר המרפאה, ואם במהלך הליכתה ברגל חזרה למעון "כרמל" הייתה רגועה, ופרטים נוספים.

עדה זו עשתה עליי רושם של אדם המבקש להראות שהוא התנהג למופת, בכדי להרחיק את עצמו מאפשרות הטחת האשמות נגדו בשל התנהלותו. העדה הדגישה את המקלחת, המסאג'ים והפינוקים שהעניקה למנוחה, והדגשת היתר שלה להתנהלותה, לצד התנערותה מאחריות כלשהי לקבלת החלטות בנוגע למנוחה, כולל בקשת רשות שלא להעביר את המנוחה למעון "סביון" בשל התנהגותה הלא-רגועה, וקבלת רשות להחזיר את המנוחה למעון "כרמל" לפני הזמן שהוקצב לכך מלכתחילה - כל אלה מובילים אותי למסקנה, שיש לנהוג במשנה זהירות בדברי עדה זו. אינני סומך על דברי העדה בכל הנוגע להתנהלות מי מהנאשמות, ואף לא בנוגע להתנהלות המנוחה במרפאה, ואינני מקבל את גרסתה ככזו שיש בה כדי להוות ראיה נגד הנאשמות ואף לא ככזו שיש בה כדי לחזק ראיות אחרות כנגדן.

4. עדת התביעה השניה הייתה גב' אניה דוידוב, ששימשה אחראית משמרת במעון "כרמל". לדבריה, הגיעה לעבודה בשעה 06:00, וקיבלה מידע לפיו המנוחה לא הייתה רגועה בשלב מסוים של הלילה, אך במהלך הבוקר הייתה רגועה, והיא יצאה למעון "סביון". העדה הוסיפה ואמר, שבסביבות השעה 11:00 אמרה לה הנאשמת 1, שקיבלה דיווח לפיו המנוחה אינה רגועה במעון "סביון", ובסביבות השעה 12:00 יצאה למעון "סביון" וליוותה את קבוצת החוסים חזרה למעון "כרמל". בשלב מסוים קיבלה דיווח לפיו המנוחה "משתוללת" במעון, על כן הגיעה למנוחה וניסתה להרגיע אותה, והנאשמת 1 הביאה כריות כדי שהמנוחה לא תקבל מכה בראשה. לדברי העדה, היא הלכה כמה צעדים אחרי המנוחה, מאחר והיא הכירה את התנהגותה, כשפתאום מעדה, והעדה נכנסה להיסטריה, והחלה לקרוא לסיוע.

בחקירתה הנגדית לב"כ הנאשמת 1 אישרה העדה, שאותה נאשמת נאלצה להישאר באותו הבוקר בעבודה, למרות שעבדה במשמרת לילה, וזאת מאחר ואחות אחרת לא הגיעה לעבודתה. לדברי העדה, אין זה מתפקידה להחליט אם המנוחה תצא למעון "סביון" ואם לאו, וכי הדבר נתון להחלטת ראש היחידה. עו"ד אטיאס הקשה על העדה, כששאל אותה מדוע למנוחה לא הייתה קסדה על ראשה, משהתחילה להשתולל, כפי שהניחו על ראשן של אחרות שהשתוללו, זאת למרות שהיא ידעה מהעבר שהמנוחה נהגה להשתולל, וכי מדובר בבחורה עם מבנה גוף קטן, ולעדה לא הייתה תשובה מספקת לכך.

בחקירתו הנגדית של ב"כ הנאשמת 2 נשאלה העדה אודות חדר המכונה "סמוזלינג", אליו מכניסים חוסים בזמן שהם לא רגועים, והעדה אישרה זאת, אך הוסיפה שההחלטה אם להכניס לחדר זה את המנוחה לא הייתה שלה. העדה הדגישה, שההחלטות הן של ראש היחידה ולא שלה, גם כאשר היא עומתה עם התנהגותה של המנוחה, עת הפכה מיטות, נזרקה על הרצפה וכו'. העדה הסכימה עם ב"כ הנאשמת 2, שהיא לא ראתה על חזותה החיצונית של המנוחה כל פגיעה או פציעה.

עדה זו הייתה בכירה יותר מאשר שתי הנאשמות, ובכל זאת היא טענה שאינה הסמכות לקבל החלטות שונות, כגון: האם לאפשר למנוחה לצאת למעון "סביון", האם להכניס את המנוחה לחדר ההרגעה "סמוזלינג", האם להניח על ראש המנוחה קסדה בכדי שלא תפגע בעצמה ועוד. אם לעדה זו לא הייתה סמכות להחליט, אז לבטח למי משתי הנאשמות אין סמכות להחליט, והרושם המתקבל אצלי הוא, ששתי הנאשמות הושמו כ"שעירות לעזאזל" בכל הפרשייה הנוגעת למנוחה.

5. עד התביעה מר אסמאעיל אחמד שימש כמדריך במעון "כרמל" בתקופה הרלבנטית לכתב האישום. לדברי העד, כשהגיע יחד עם החוסים, וביניהם המנוחה, למעון "סביון", החלה המנוחה לזרוק דברים ולהרים שולחנות, על כן פנה לאסנת, שלקחה את המנוחה למקלחת בכדי להרגיעה, ואחמד הרים טלפון לראש היחידה, רעות, ועדכן אותה אודות מצב המנוחה, אך רעות לא חזרה אליו. אחמד התקשר שוב לרעות, וזו אמרה לו שתדאג שיחזרו אליו מהמעון, ולאחר זמן מה התקשרה אליו והודיעה לו שיש אישור למתן תרופתsos  וביקשה מאחמד לקחת את המנוחה למרפאה ב"סביון" לשם קבלת התרופה. אחמד הודיע על כך לאסנת, וכעבור זמן מה חזרה אליו אסנת נסערת והודיעה לו שהוציאו אותה מהמרפאה, יחד עם המנוחה. בשלב זה אחמד ניגש למרפאה יחד עם המנוחה, וביקש מהאחות דורה ליתן לה דחוף תרופת sos, והנ"ל סירבה בטענה שאין אישור לכך.

בחקירתו הנגדית לב"כ הנאשמת 1 אמר העד, שההליכה של החוסים למעון אמורה להיות בליווי אחראית המשמרת גב' אניה או סגניתה,  וכי ביום האירוע אינו זוכר אם התלוותה אליהם, אך הוא זוכר שהיא חזרה יחד איתם. אחמד הוסיף ואמר, שלאחת החוסות היה כובע על ראשה, בכדי שלא תיפגע בזמן שהשתוללה, אך למנוחה לא ניתן כובע כזה.

בחקירתו הנגדית של ב"כ הנאשם 2 ענה העד, שפנייתו למרפאה במעון "סביון" הייתה במטרה ליתן למנוחה טיפול רפואי, וכי חזרתם המוקדמת למעון "כרמל" נעשתה בכדי לטפל במנוחה.

עד זה עשה עליי רושם אמין, ומדבריו עולה, שניתן היה לספק למנוחה כובע ראש, בכדי להימנע מפגיעות בראשה עקב השתוללותה, אך איש לא טרח לעשות כן, על אף שלפחות לחוסה אחת אחרת ניתן כובע מעין זה. העד לא נכח במרפאה בזמן שאסנת הובילה את המנוחה לשם, ואינו יכול לשפוך אור לגבי התנהגות המנוחה במרפאה.

6. עדת התביעה גב' סילבנוב דורה, שהייתה בתקופה הרלבנטית לכתב האישום אחות במעון "סביון", טענה שאינה זוכרת דבר מהאירוע, על כן בוצע לה רענון מהודעתה במשטרה, שם אמרה שביום האירוע היא עבדה במשמרת בוקר יחד עם הנאשמת 2, וכי בשעה 10 לערך התקשרה אליהם הנאשמת 1 וביקשה ליתן למנוחה תרופת sos, וכי לאור ההבדל במינון התרופה, בין הכתוב בכרטיס החירום (נ/1) ובין המינון שנדרש ע"י הנאשמת 1, לא ניתנה התרופה למנוחה, והיא ביקשה עדכון ממעון "כרמל" אודות המינון הנכון. בתשובתה לשאלות ב"כ הנאשמת 2 ענתה העדה, שבכרטיס החירום שהיה במעון "סביון" הופיע מינון של 2 מ"ג, ואילו בקשתה הטלפונית של הנאשמת 1 הייתה ליתן למנוחה מינון של 5 מ"ג, וזו הסיבה שלא נתנו לה את התרופה.

מדברי עדה זו עולה, שבשל ההבדל במינון לא ניתנה כלל תרופה למנוחה, ועניין זה אינו מקובל עליי - הרי כולם הסכימו שיש ליתן למנוחה את התרופה, ומינון של 2 מ"ג היה המינון המינימאלי המאושר במסמכי כרטיס החירום, והיה עליהם ליתן לה מינון זה, ולאחר מכן לברר אם ניתן ליתן לה 3 מ"ג נוספים. במקום זאת, החליטה גב' דורה שלא ליתן למנוחה את התרופה בכלל, זאת על אף שמעדותו של אחמד עולה, שהוא ביקש מדורה ליתן למנוחה את התרופה, והנ"ל סירבה.